Грыжа пищевода – это патология, при которой мышечные пучки диафрагмы, образующие пищеводное отверстие расширяются, позволяя органам живота смещаться в грудную полость. Устранить это явление полностью можно только с помощью операции.
Общая характеристика заболевания
Выделяют в зависимости от механизма образования фиксированные (околопищеводные), нефиксированные (скользящие) и смешанные грыжи, а по их составу – пищеводные, кардиофундальные и желудочные.
Существует множество причин данной патологии. Вот некоторые из них: генетическая предрасположенность, короткий пищевод, ожог его оболочек, оперативные вмешательства на нём, дегенеративные изменения соединительной ткани, повышение давления в брюшной полости, нарушение моторики ЖКТ.
Основными клиническими симптомами грыжи являются колющие или жгучие боли, локализующиеся за грудиной, изжога, срыгивание, длительная икота, отрыжка воздухом, затруднённое прохождение пищевого комка. Чаще всего эти признаки появляются после еды или принятия человеком горизонтального положения. Отсутствие адекватного и своевременного лечения может привести к развитию серьёзных осложнений, при которых необходимо проведение операции.
Диагностика грыжи основывается на соответствующих жалобах и тщательном инструментальном обследовании. Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости, рH–метрия желудочного сока, рентгенография ЖКТ с применением контраста, фиброгастродуоденоскопия.
Консервативное лечение включает в себя диету, ЛФК и медикаментозные препараты, которые оказывают антацидное действие, улучшают моторику желудочно-кишечного тракта и нейтрализуют раздражающее влияние желчи на слизистую оболочку пищевода.
При отсутствии положительного результата от этих мероприятий или присоединении осложнений необходимо проведение операции грыжесечения.
Показания и противопоказания для оперативного лечения
Операция является самым действенным методом лечения данной патологии. Она направлена на восстановление правильного расположения органов грудной и брюшной полости и остроты угла Гиса для нормальной работы желудочно-пищеводного перехода. Также одна из главных целей этого вида лечения – предотвращение рефлюкса желудочного содержимого.
Его обычно проводят планово с полной предварительной подготовкой. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются – ущемление грыжи, кровотечение и внедрение одного органа грыжи в другой.
Ущемление грыжи пищевода – это острая ситуация, характеризующаяся резким появлением болей за грудиной. Клиническая картина развивается в зависимости от подвергшегося ущемлению органа. Если была зажата кардия, то появляются сильные позывы к рвоте с невозможностью её осуществления и затруднение прохождения пищевого комка в желудок. Сдавление верхней части желудка сопровождается рвотой его содержимым и желчью. Все это происходит на фоне тяжёлого состояния человека из-за выраженного интоксикационного синдрома и развития сепсиса. При отсутствии адекватной помощи процесс будет прогрессировать и может привести к летальному исходу.
К состояниям, при которых показано хирургическое лечение, относятся:
Противопоказания:
Способы оперативного лечения
Перед операцией необходимо обязательно пройти ряд обследований – это общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свёртывания крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация терапевта. Также проводят ФГДС для уточнения объёма операции и выбора её способа.
Существует два варианта доступа к грыжевому мешку – открытый и лапароскопический. На сегодня врачи отдают предпочтение последнему, так как он менее травматичен из-за отсутствия больших разрезов (на передней брюшной стенке делают 4 прокола, через которые вводят в брюшную полость эндоскоп и инструменты) и исключения случайных повреждений тонких структур.
Также этот метод несёт за собой снижение послеоперационных осложнений, уменьшает количество дней пребывания пациента в стационаре и ускоряет срок выписки к труду.
Открытый доступ можно произвести, сделав разрез на грудной клетке или передней брюшной стенке. Предпочтение отдают последнему, потому как возможно осуществить более тщательную ревизию оперируемых органов. Ещё одним преимуществом является то, что при лапаротомии боли выражены намного меньше, чем при торакотомии.
Методика Аллисона производится открытым доступом через разрез в грудной клетке. Она заключается в ушивании ножек диафрагмы, образующих пищеводное отверстие и являющихся грыжевыми воротами. Этот метод имеет большую частоту рецидивов и не решает проблему с гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому отдельно сейчас не используется.
Самым распространённой методикой является фундопликация по Ниссену. Она может выполняться как лапароскопическим, так и открытым способом. Сначала происходит освобождение желудка и брюшной части пищевода от спаек, а затем их укладывание на анатомически верные места. После этого ушивают ножки диафрагмы до уровня соответствующего норме. Вокруг пищевода создаётся манжета из стенки желудка для предотвращения рефлюкса. Это происходит так – верхней частью желудка производят оборот манжеткой в 5 см на 360 градусов вокруг нижней части пищевода. При использовании лапароскопического метода при данной операции легко можно добиться восстановления естественного расположения оперируемых органов и создания хорошо работающего клапана между ними. Благодаря этому, у пациента есть возможность отказаться от приёма лекарственных препаратов и значительно повысить качество жизни.
У данной методики есть два недостатка:
Если у пациента есть выраженный эзофагит, дисфагия, нарушение моторики пищевода или сужение его просвета, то операция по Ниссену не проводится.
Следующая методика разработана В.И. Оноприевым и схожа с предыдущей. Отличительной чертой является то, что к сформированной манжете создаётся связочный аппарат, приближенный к естественному. Сохраняется целостность стволов блуждающего нерва, подходящих к желудку, а вот веточки, ответственные за секрецию соляной кислоты, пересекаются. Это позитивно отражается на лечении эзофагита.
Операция Белси выполняется при большом объёме грыжевого мешка или тяжёлой степени эзофагита. Доступ осуществляется путём торакотомии. Производится прикрепление брюшного отдела пищевода к диафрагме и подшивание к его передней стенке фундальной части желудка. Значительным преимуществом этого метода является то, что при наличии сопутствующей патологии в грудной клетке, её можно устранить. Но такой доступ вызывает выраженные болевые явления и очень тяжело переносится пациентами.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы методом гастрокардиопексии включает в себя проведение лапаротомии. Сущность данной методики заключается в прикреплении фундальной части желудка и брюшного отдела пищевода к большому сальнику или круглой связке печени. Самым распространённым вариантом считается гастрокардиопексия по Хиллу, при которой желудочно-пищеводный переход фиксируется к срединной диафрагмальной связке и предаортальной фасции. Сложность этой операции заключается в нахождении и выделении этих структур. Такая методика даёт малое число осложнений и высокую эффективность.
Существует несколько современных разработок, позволяющих усовершенствовать методы операций. Например, фундопликация по методу Тоупе на 270 градусов обеспечивает нормальное функционирование нижнего пищеводного сфинктера и сохраняет рвотный рефлекс, механизм отрыжки.
Особенности постоперационного периода
Осложнения после хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут появиться в самые короткие сроки в связи с быстрым началом регенерации тканей. К ранним последствиям можно отнести расхождение швов, боли в области грудины, затруднённое прохождение пищи, воспалительные явления. Позже может соскользнуть манжета, и возникнуть рецидив.
При использовании лапароскопического способа послеоперационный период в отсутствии осложнений протекает достаточно легко и быстро. На следующий день после операции пациенты могут вставать и пить. Их выписка осуществляется в течение первой недели после снятия швов. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели.
Из-за выраженного отёка кардии в течение нескольких постоперационных дней отмечается затруднённое прохождение пищи и дискомфорт при глотании. На первый сутки больным разрешается выпить около 0,3 л воды. Во второй день при отсутствии противопоказаний можно съесть небольшую порцию жидкой еды (низкокалорийный суп). Два месяца соблюдается строгая диета. Затем постепенно в рацион вводятся новые продукты мягкой консистенции для лучшего их продвижения. Возвращение к обычному питанию происходит с позволения лечащего врача. Для полноценного функционирования прооперированных органов важно соблюдать умеренность в еде. Температура потребляемых продуктов обязательно должна быть в районе температуры тела. Это условие нужно соблюдать, потому как отёк кардии нарушает продвижение пищевого комка при употреблении холодной или горячей еды.
Из медикаментов назначают антибиотики, анальгетики и прокинетики. При необходимости проводят инфузионную терапию.
Для предотвращения развития осложнений и рецидива заболевания необходимо избегать провоцирующих факторов:
(Пока оценок нет)
Загрузка...